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护理文书书写的基本要求-题乐宝tilebao.com

来源:联合早报中文网作者:邵湖心更新时间:2021-12-23 10:56:10阅读:

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欢迎大家来到题乐宝的考试资讯分享环节,今天题乐宝(www.tilebao.com)给大家带来的是关于护理文书的内容,一起来通过题乐宝了解一下吧!

护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求);护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文;住院、归档病历排序及页码标注符合要求等。

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。当班护士书写过程中出现错字时,应当在错字上用同色笔划双线,在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,每页修改不得超过2处,任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写,由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容,应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线,在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间,修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实及时补记,并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性,护士记录时应与医生多沟通和交流,避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序:手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单,按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如:脑外科观察记录单)、住院健康教育评价单,上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本,由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐,打印清晰。电子版打印的护理记录单,护士必须手工签全名。

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